РПП: почему когда терапия начинает работать — некоторые пациенты уходят?

«Я всё понимаю. Но продолжать не могу»

Для работы мы использовали усиленную когнитивно-поведенческую терапию расстройств пищевого поведения — CBT-E (КПТ-У), разработанную Кристофером Фейрбёрном, профессором психиатрии из Оксфордского университета, и его коллегами.

Это один из наиболее хорошо исследованных подходов к лечению РПП. И одна из его сильных сторон — он достаточно быстро начинает воздействовать не только на мысли пациента, но непосредственно на поведение, которое поддерживает расстройство.

При булимии одним из первых шагов становится нормализация структуры питания. Это кажется почти банальным: начать есть регулярно, уменьшить большие промежутки между едой, перестать компенсировать «лишнее» последующим голоданием, чтобы потом не «срываться» снова.

Но для человека с РПП это может быть совсем не так просто, как кажется на первый взгляд. У моей клиентки ограничение еды давно перестало быть просто способом похудеть. Пустой желудок означал контроль. Снижение веса приносило краткое облегчение. Взвешивание давало ощущение определённости. Возможность отказаться от еды помогала восстанавливать чувство власти над собой, когда внутри становилось плохо.

И вот появляется терапия и говорит: постепенно будем делать наоборот. Первую мысль о прекращении, как потом выяснилось, она заметила именно после введения регулярного питания. Она почувствовала, что перед ней словно появился ещё один набор требований: теперь надо ещё и «правильно есть», выполнять задания, «правильно лечиться» — и отказаться от способов, которыми она привыкла регулировать себя. Парадокс состоял в том, что изменения вводились довольно осторожно. Но её собственное мышление мгновенно превратило постепенный эксперимент в новое требование быть идеальной.

И здесь мы подходим к важной проблеме.

Симптом иногда является не только проблемой, но и решением

Со стороны кажется, что может быть проще сказать человеку с РПП: «Не голодайте, не вызывайте рвоту, перестаньте взвешиваться и начните регулярно есть». Более того, это необходимо для победы над болезнью. Но клинически необходимо задать ещё один вопрос: а что именно мы сейчас у человека отнимаем такими рекомендациями?

Расстройство может причинять огромный вред и одновременно выполнять важную психологическую функцию. Ограничение еды может давать ощущение контроля. Рвота — быстро уменьшать тревогу и неприятное чувство переполненности. Постоянное отслеживание веса — создавать иллюзию определённости. Похудение — становиться способом исправить ощущение собственной «неправильности». А иногда появляется ещё одна функция: самонаказание.

Позднее в обсуждаемом случае выяснился важный эпизод из истории болезни. В период выраженной эмоциональной уязвимости клиентка узнала, что люди из её близкого круга крайне унизительно отзывались о ней — в том числе о её внешности, теле и прошлом. Первоначальная её реакция была понятной: если я изменюсь, возможно, меня будут принимать лучше. И она стала худеть.

Со временем стало ясно, что чужое одобрение практически утратило своё значение. Умом она хорошо понимала: дело было не в её теле. Но механизм уже набрал обороты и продолжал стабильно работать. Очень точную формулировку она нашла сама: чем ближе она становилась к желаемому результату, тем, вопреки ожиданиям, не больше себе нравилась, а, наоборот, сильнее себя ненавидела и хотела наказывать. То есть первоначальный внешний триггер исчез, а расстройство стало самоподдерживающейся системой.

Почему понимания оказывается недостаточно

Это одна из вещей, которые иногда особенно трудно принять интеллектуально сильным и хорошо рефлексирующим людям. Можно прекрасно понимать собственный механизм — и продолжать его воспроизводить. Можно знать, что цифра на весах не принесёт обещанного счастья и очередное снижение веса не устранит ненависть к своему телу. Можно видеть, что каждый пропущенный приём пищи увеличивает вероятность следующего эпизода. Можно даже заранее предвидеть: «на каком-то этапе мне захочется бросить лечение». И всё равно его бросить.

Потому что понимание — ещё не новое поведение. Психика обучалась своему способу регуляции месяцами или годами. И когда возникает сильная тревога, стыд или ощущение потери контроля, декларативное знание легко проигрывает поведению, которое десятки и сотни раз приносило немедленное облегчение.

Это относится не только к РПП. Человек с паническими атаками может знать, что тревога безопасна, — и продолжать избегать поездок в метро. Человек с социальной тревогой понимает, что окружающие заняты собой, — и всё равно не поднимает руку на совещании. Перфекционист знает, что ошибаться нормально, — и не начинает работу, которую не сможет сделать идеально. Мы меняемся не тогда, когда поняли, что есть альтернатива привычному действию. Мы меняемся, когда приобрели опыт этого самого «другого» действия.

Но здесь возникает ограничение протокола

Именно здесь описываемый случай заставил меня критичнее взглянуть на CBT-E. Не отказаться от метода — наоборот, я по-прежнему считаю его очень сильным. И как раз в его силе заключается проблема. Дело в том, что КПТ-У достаточно быстро начинает лишать РПП инструментов управления. Уже в начале лечения пациент наблюдает питание, регулярно взвешивается вместе с терапевтом, начинает менять режим еды, постепенно отказывается от компенсаторных действий. Всё это, повторюсь, необходимо для лечения. Но возникает трудный клинический вопрос: что делать, если эти симптомы одновременно были главными способами человека выдерживать тревогу, стыд, отвращение к себе и ощущение потери контроля?

Полноценно научить эмоциональной регуляции за несколько минут невозможно. Нельзя за одну-две встречи отнять многолетнюю систему контроля и тут же «выдать» человеку способность спокойно проживать интенсивную тревогу.

И здесь возникает потенциально опасный промежуток: старые способы уже подвергаются атаке терапией, а новые ещё не сформировались. Пациенту может субъективно стать хуже раньше, чем начнутся улучшения.

Описываемый кейс моей клиентки, конечно, ничего сам по себе не доказывает в контексте CBT-E. Один клинический эпизод не позволяет установить причинность: невозможно знать, осталась бы пациентка в лечении при другом терапевте, иной степени подготовки или другом темпе. Но здесь интересен сам тайминг. Желание прекратить лечение возникло сразу после введения одной из стандартных ранних интервенций — регулярного питания — то есть раньше, чем протокол предполагает полноценную оценку необходимости расширенной CBT-E и целенаправленную работу с такими дополнительными поддерживающими процессами, как клинический перфекционизм. Именно этот временной разрыв и представляет для меня клинический интерес.

Можно возразить: задача терапевта — заранее создать достаточный альянс и подготовить пациента к изменениям. Безусловно. Но здесь возникает практический предел этого аргумента. Если протокол сознательно ориентирован на быстрое начало поведенческих изменений, а некоторые поддерживающие процессы становятся очевидными только после того, как пациент сталкивается с этими изменениями, терапевт не всегда располагает несколькими дополнительными сессиями, чтобы сначала сформировать новые способы эмоциональной регуляции. В некоторых случаях желание выйти из лечения может появиться уже между введением первой значимой интервенции (буквально на второй-третьей сессии) и следующей встречей.

Это не означает, что терапия ошибочна. Но для части пациентов именно здесь, вероятно, особенно важны приверженность, терапевтический контакт и дополнительные способы выдерживать возникающий дистресс.

Преждевременное прекращение психотерапии при РПП вообще далеко не редкость. В метаанализе 99 рандомизированных исследований (PubMed) КПТ-лечение преждевременно прекращали в среднем около 24% участников. При этом трансдиагностическая CBT-E не выглядела худшим вариантом по удержанию пациентов — напротив, уровень «дропа» (прекращения) в ней был сравнительно низким. Это важно: проблема, о которой я говорю, вероятно, не в том, что CBT-E «слишком часто проваливается», а в том, что внутри общей статистики могут теряться отдельные типы пациентов, для которых ранние поведенческие изменения становятся особенно тяжёлыми.

Иными словами, вопрос не «плох ли CBT-E?», а «можем ли мы заранее распознать тех, кому стандартного входа в CBT-E недостаточно, чтобы они вообще успели получить от метода пользу?».

Может, сначала «проработать травмы», а потом лечить РПП?

Возможно… но это рискует стать другой крайностью. Если месяцами обсуждать происхождение расстройства, пока человек продолжает голодать, очищаться и каждый день подтверждать себе, что только контроль веса спасает от тревоги, болезнь получает дополнительное время на закрепление.

Поведенческие изменения нужны. Но некоторым пациентам, вероятно, требуется больше поддержки параллельно с этими изменениями. Не обязательно превращать лечение в эклектичную смесь из десяти практик в шести подходах. Иногда достаточно добавить всего несколько принципов.

Перед началом изменений понять: какую функцию выполняет симптом именно у этого человека? Предупредить не только о том, что придётся делать, но и о том, как начало выздоровления может переживаться.

Научить хотя бы базово замечать сильную эмоцию, отделяться от команды «немедленно что-то сделай», выдерживать телесный дискомфорт и возвращать себе возможность выбора. Заранее обсудить, что делать в момент: «Я больше не могу, хочу всё прекратить». И особенно внимательно следить за теми клиентами, которые превращают саму терапию в ещё один экзамен.

В этом могут помогать инструменты ACT, Unified Protocol, терапии, сфокусированной на сострадании, и других современных поведенческих подходов. Не вместо лечения РПП, а как способы помочь человеку выдержать само лечение.

«Идеальный пациент» тоже в группе риска

Клинический перфекционизм — один из примеров того, как этот временной разрыв может работать. В обсуждаемом случае обнаружился следующий механизм. Клиентка привыкла жить примерно по формуле: поставить цель > составить план > вложиться на максимум > добиться результата как можно быстрее. Если возникают неожиданные трудности — быстро приходит истощение и желание отказаться от проекта. Терапия незаметно встроилась в тот же сценарий: нужно хорошо вести записи; правильно выполнять рекомендации; быстро улучшаться; не разочаровать терапевта. А когда стало слишком трудно — возник следующий дихотомический выбор: или лечиться идеально, или не лечиться вообще.

Это очень похоже на сам механизм РПП: «если я съела что-то незапланированное, весь день испорчен». В CBT-E для таких случаев предусмотрена отдельная возможность — так называемая расширенная КБТ-У. Она предназначена в том числе для пациентов с выраженным клиническим перфекционизмом, который может серьёзно мешать изменениям: человек предъявляет жёсткие требования не только к телу и питанию, но и к собственной эффективности, достижениям и даже к самой терапии. Фейрбёрн прямо отмечает, что такие пациенты могут слишком многого требовать от лечения, и это способно препятствовать прогрессу. 

Парадокс заключается в тайминге. Решение о переходе к расширенной форме протокола авторы рекомендуют принимать только во второй фазе — после семи сессий, когда терапевт уже достаточно хорошо знает пациента и понимает, какие дополнительные процессы мешают изменениям. Именно тогда в лечение могут быть специально включены модули клинического перфекционизма, базовой низкой самооценки или межличностных проблем. 

Но некоторые пациенты могут попросту не дойти до восьмой сессии. Если перфекционизм сам становится одной из причин раннего «дропа», возникает своеобразная терапевтическая ловушка: протокол умеет работать с механизмом, который мешает лечению, — но формально предлагает сделать это позже, чем этот механизм способен разрушить приверженность.

Это не означает, что расширенную КБТ-У нужно автоматически назначать каждому перфекционисту с первой встречи. Сфокусированный (обычный) вариант, рассчитанный примерно на 20 недель, сознательно остаётся форматом по умолчанию, а расширенный предназначен для случаев, где дополнительные механизмы действительно выражены и поддерживают РПП. 

Но это, на мой взгляд, хороший аргумент за более раннюю настороженность к участию клиента в процессе терапии. Если он превращает дневники в контрольную работу, рекомендации — в новые жёсткие правила, ошибки — в доказательство собственной несостоятельности, а лечение — в проект, который нужно выполнить идеально, ждать восьмой сессии, чтобы заметить проблему, может быть слишком поздно.

Именно поэтому хороший терапевтический контакт здесь нужен не как приятное дополнение к эффективной технологии». Иногда он является условием, позволяющим технологии вообще сработать. Пациент должен иметь возможность прийти и сказать: «Я ничего не сделала; я снова вызвала рвоту; я злюсь на вас; мне кажется, ваше лечение делает мне хуже; я хочу уйти». И не просто сделать это безопасно, безопасность — базовая настройка по умолчанию, а не обнаружить напротив разочарованного экзаменатора.

Если вам хочется бросить терапию

Иногда прекращение терапии — совершенно разумное решение. Вам может не подходить специалист, метод, формат или время. Но если желание уйти появляется именно после первых реальных изменений, стоит хотя бы остановиться перед окончательным решением. Полезно спросить себя: «Что именно стало невыносимым?»; «Не стало ли мне легче сразу после решения всё прекратить?»; «От чего именно избавляет меня уход из терапии?»; «Это решение приближает меня к той жизни, ради которой я здесь, или прежде всего уменьшает сегодняшнюю тревогу?»

Разумеется, можно прекратить лечение и после этого. Но тогда это будет выбор, который вы рассмотрели с разных сторон, а не автоматическое движение от боли к немедленному облегчению.

Расстройство пищевого поведения редко бывает просто «плохой привычкой питания». Часто оно постепенно становится целой системой контроля, защиты от стыда, эмоциональной регуляции и даже наказания себя. Поэтому задача терапии — не только помочь человеку отказаться от симптомов. Нужно понять, что эти симптомы для него делали — и помочь построить такую жизнь и такие внутренние опоры, в которых они постепенно перестанут быть необходимыми.

И, возможно, одна из наиболее важных задач терапевта — заметить момент, когда лечение начинает угрожать не человеку, а его привычному способу выживания, и помочь различить эти две вещи.